בדרך כלל, תהליך הקרישה הוא תהליך חיובי ובריא; תהליך קרישה תקין מעיד על כך שהגוף מסוגל לתקן ולרפא חתכים ופציעות, ולעצור דימומים. עם זאת, כאשר קרישי דם מתפתחים בתוך כלי דם, זו עלולה להיות סכנה בריאותית.
אנשים עם נטייה לקרישיות יתר נמצאים בסיכון מוגבר לאירועים קרישתיים כגון פקקת ורידים עמוקה או תסחיף ריאתי. פקקת ורידים עמוקה היא מצב בו קריש דם מתפתח בווריד עמוק של הגפיים התחתונות או העליונות. הרבה פעמים מצב זה מלווה בכאב ונפיחות באיבר הפגוע. חלקים של קרישי דם ורידיים אלה יכולים להתנתק ולהגיע לריאות, ומצב זה מכונה ״תסחיף ריאתי״. בנוסף, קרישי דם יכולים לעבור לאיברים אחרים, כמו המוח, הלב, הכבד והכליות, לחסום את זרימת הדם לאיברים אלה ולגרום לאוטם ופגיעה באיבר.
מה יכול לגרום לקרישיות יתר?
תהליך קרישת הדם נובע מאינטראקציה בין כלי דם, טסיות דם - חלקיקי תאים המשתתפים בתהליך הקרישה, ופקטורי קרישה – חלבונים המסתובבים בזרם הדם. פקטורי קרישה מסתובבים בדם בצורתם הלא פעילה כשאין צורך בהם.
כאשר יש פציעה, טסיות מצטברות באזור הפגוע על מנת לבצע חסימה ראשונית של הפצע. צבר טסיות זה זקוק ל״חיזוק״ ולשם כך מופעלים בשרשרת פקטורי הקרישה. פקטורי הקרישה גורמים ליצירת רשת מסביב לטסיות, המכונה "רשת פיברין", שתפקידה לחזק את קריש הדם שנוצר. על מנת להגביל את היווצרות הקרישים למקום הפציעה בלבד ולמנוע מהם לגדול יתר על המידה, שרשרת הקרישה מווסתת על ידי מנגנונים שונים הכוללים נוגדי קרישה. כל מצב הגורם לחוסר איזון בין מנגנונים קרישתיים לאנטי קרישתיים, מגביר את הסיכון לדימום או למצב של קרישיות יתר.
מהו מצב קרישיות יתר ראשוני?
קרישיות יתר ראשונית היא מצב בו יש הפרעת קרישה תורשתית, בה קיים פגם במנגנון נוגד קרישה טבעי. הפרעות תורשתיות כוללות מוטציה בגן לפקטור הקרישה V – מצב המכונה פקטור V Leiden, מוטציה בגן לפרותרומבין (סוג אחר של פקטור קרישה), מחסור בחלבונים C ו-S ומחסור באנטיתרומבין III (חומרים נוגדי קרישה).
הסיבה השכיחה ביותר לקרישיות יתר תורשתית היא פקטור V Leiden. בתנאים רגילים, חלבון נוגד קרישה בשם חלבון C מווסת את שרשרת הקרישה על ידי עיכוב של שני פקטורי קרישה – פקטור V ופקטור VIII (המעודדים קרישה). בפקטור V Leiden ישנה מוטציה נקודתית בגן המקודד לפקטור V, שגורמת לו לפתח עמידות להשפעות נוגדות הקרישה של חלבון C, וכתוצאה מכך, לסיכון מוגבר להיווצרות קריש.
גורמים נוספים לירידה בתפקוד נוגדי הקרישה כוללים מחסור בחומרים נוגדי קרישה, כמו מחסור באנטי תרומבין III ומחסור בחלבון C או חלבון S. מצבים אלו יכולים להיגרם עקב פגמים תורשתיים בייצור החלבונים, או משנית למחלות אחרות, כגון מחלת כבד הגורמת לירידה בייצור החלבונים, איבוד של החלבונים דרך הכליות (מצב המכונה תסמונת נפרוטית), או צריכה מוגברת של החלבונים האלה עקב הפעלה עודפת של מערכת הקרישה.
מהו מצב קרישיות יתר משני?
קרישיות יתר משנית נובעת ממצבים נרכשים, או כאשר יש מחלה שיכולה להגביר את הסיכון להיווצרות קריש. מצבים אלה כוללים סרטן, עישון, השמנת יתר, הריון, טראומה גדולה או ניתוח, מחלות דלקתיות או אוטואימוניות, חוסר ניידות ממושך ונטילת תרופות מסוימות כגון אמצעי מניעה הורמונליים.
- סרטן – סרטן גורם לקרישיות יתר עקב ייצור מוגבר של גורמים מעודדי קרישה וחומרים המעודדים דלקת. בנוסף, התאים הממאירים חודרים לכלי דם ובאים במגע עם הציפוי הפנימי של כלי הדם הללו, מה שמעודד יצירת קרישי דם.
- עישון, ניתוח או טראומה – מצבים אלה גורמים לפגיעה בכלי הדם, מה שמוביל להפעלה מתמשכת של שרשרת הקרישה על מנת לתקן את הנזק.
- מחלות דלקתיות – מצבים של דלקת כרונית כמו מחלות אוטואימוניות, עלולים לגרום להפעלה מערכתית של שרשרת פקטורי הקרישה, וכן לירידה ברמתם של נוגדי קרישה טבעיים מה שגורם לפגיעה בפירוק של קרישי דם.
- תסמונת אנטי-פוספוליפידית (Anti-Phospholipid Syndrome) – מדובר בהפרעה אוטואימונית, הנגרמת על ידי נוכחות של נוגדנים המכוונים לפוספוליפידים, מרכיבים של קרום התא. לאנשים עם תסמונת אנטי-פוספוליפידית יש סיכון גבוה לפתח קרישי דם גם במערכת העורקית וגם במערכת הורידית, ויחד עם זאת גם סיבוכים הקשורים בהריון ולידה - למשל הפלות.
- חוסר ניידות ממושך – חוסר ניידות ממושך מהווה גורם סיכון להתפתחות קרישי דם. בשכיבה או ישיבה ממושכת ללא תנועה יש האטה של זרימת הדם בוורידים, במיוחד אלו של הגפיים התחתונות, וזה מגביר את הסיכון להיווצרות של קרישי דם – בייחוד בורידים העמוקים (פקקת ורידים עמוקה).
- קרישיות יתר תרופתית - נטילת תרופות מסוימות עלולה לגרום לקרישיות יתר נרכשת. תרופות המכילות אסטרוגן, למשל גלולות למניעת הריון, יכולות להעלות את רמתם של פקטורי קרישה מסוימים ולהפחית את רמות נוגדי הקרישה.
תרומבוציטופניה (רמה נמוכה מדי של טסיות) הנגרמת על ידי תרופה בשם הפרין היא מצב של קרישיות יתר נרכשת שניתן לראות בחלק מהאנשים הנוטלים את התרופה, המשמשת בדרך כלל למניעה של אירועים קרישתיים. באופן הפוך למטרתה של התרופה, הפרין יכול לגרום לתגובה חיסונית שמעוררת הפעלה של טסיות דם, ושחרור חומרים מעודדי דלקת ומעודדי קרישה. שינויים אלו עלולים להוביל ליצירה של קרישי דם רבים ולספירת טסיות נמוכה (תרומבוציטופניה) עקב ניצול מוגבר של טסיות. - הריון – במהלך ההריון, קיים סיכון גבוה יותר להיווצרות קרישי דם ורידיים. זה נובע בין השאר משינויים הורמונליים ופיזיים המתרחשים במהלך ההריון והלידה. במהלך ההריון ישנה עלייה ברמתם של רוב פקטורי הקרישה, כמו גם ירידה בפעילותם של מנגנונים נוגדי קרישה – מתפתחת עמידות לחלבון C בצורתו המופעלת, וירידה ברמות חלבון S (חלבונים נוגדי קרישה). בנוסף, הלחץ המוגבר שיוצרים הרחם והעובר מאטים את זרימת הדם הורידית, מה שגורם לסיכון גבוה לאירוע קרישתי.
איך בודקים קרישיות יתר ובאילו מצבים?
מצבים מסוימים מגבירים את הסיכון של אדם לפתח קרישי דם, אך אינם מעידים בהכרח על קרישיות יתר ראשונית/גנטית. לכן, יש צורך בהערכה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית של המטופל. במידה וקיימים למטופל גורמים אחרים היכולים להסביר את היווצרותו של קריש הדם, לרוב לא יהיה צורך בבדיקות להערכה של קרישיות יתר ראשונית.
ישנם מצבים מסוימים שמעלים את רמת החשד לכך שמדובר בהפרעת קרישה ראשונית -
- היסטוריה משפחתית של אירועים קרישתיים
- אירועים קרישתיים בגיל צעיר אצל המטופל (פחות מגיל 50)
- פקקת במיקומים חריגים, כגון בורידי הזרועות, בכבד, במעיים, בכליות
- קרישי דם שקרו ללא גורם ברור
- אירועים קרישתיים שחוזרים על עצמם
- היסטוריה של הפלות לא מתוכננות
- שבץ מוחי בגיל צעיר
בדיקות מעבדה
במידה ומטופל עונה על אחד מהמצבים המעלים את החשד להפרעת קרישה ראשונית, יבוצעו בדיקות דם מיוחדות הנועדו לאבחן בעיות או הפרעות במנגנון הקרישה.
בדיקות אלו צריכות להתבצע במעבדת קרישה מיוחדת ולהיות מפורשות על ידי קלינאי עם מומחיות בקרישה, רפואת כלי דם או המטולוגיה. באופן אידיאלי, הבדיקות לא נעשות כאשר המטופל סובל מאירוע קרישתי, אלא בשגרה.
בדיקות המעבדה הנפוצות ביותר כוללות:
- ספירת דם מלאה – בדיקה המודדת את רמות תאי הדם האדומים, התאים הלבנים והטסיות.
- בדיקה המודדת את רמתם של חלבוני הקרישה – פקטורי קרישה וחלבונים נוגדי הקרישה.
- בדיקות כגון PT,יPTT, המודדות את הזמן הלוקח לדם להיקרש. בדיקות אלה מודדות את פעילות פקטורי הקרישה השונים.
- בדיקות גנטיות, כולל פקטור V Leiden ומוטציה בגן פרותרומבין. פקטור V Leiden ומוטציה בגן פרותרומבין הם הפגמים הגנטיים השכיחים ביותר הגורמים לקרישיות יתר.
- פעילות אנטיתרומבין.
- רמות הומוציסטאין בדם כאשר הנבדק בצום – רמות גבוהות של הומוציסטאין בדם עלולות לפגוע בכלי הדם ולעודד יצירה של קרישי דם.
- נוגדנים להפרין (במטופלים בעלי ספירת טסיות נמוכה תחת השפעת התרופה).
בנשים שעוברות הפלות חוזרות עולה החשד לתסמונת אנטי-פוסופוליפידית. לשם כך מתבצעות בדיקות מיוחדות עבור נוגדנים שבשכיחות גבוהה גורמים לתסמונת הזו:
- נוגדני אנטי-קרדיוליפין (ACA) או בטא-2 גליקופרוטאינים
- נוגדי קרישה של לופוס – Lupus Anticoagulansי(LA)
הבדיקות עוזרות להבין האם המטופל נמצא בסיכון לאירועי קרישה נוספים, וכן לקבוע את סוג הטיפול ומשך הטיפול בכדי למנוע אירועים קרישתיים בעתיד. חלק מהבדיקות עשויות להעריך האם יש קרובי משפחה שעלולים להיות בסיכון לאירוע קרישתי, למרות שאין להם תסמינים כרגע.
איך מטפלים בקרישיות יתר?
באופן מיידי, ניתן לטפל באירוע קרישתי באמצעות נוגד קרישה הפועל לטווח קצר. ניתן להשתמש בתרופות כמו הפרין עם משקל מולקולרי נמוך (LMWH), וורפרין (קומדין) או נוגדי קרישה ישירים כגון Dabigatran או Rivaroxaban. במקרים חמורים ניתן להסיר את הקריש בניתוח (הליך המכונה ״תרומבקטומי״), או להמיס את הקריש באמצעות תרופות המפרקות קרישים, כגון Urokinase או Streptokinase.
לאחר הטיפול באירוע הקרישתי, במידה וקיים סיכון גבוה לאירוע קרישתי חוזר, יינתן טיפול נוגד קרישה ארוך טווח כמו וורפרין או הפרין, תרופות המעכבות את שרשרת הקרישה ומאטות את קרישת הדם. טיפול בקרישיות יתר מומלץ בדרך כלל רק לאחר אירוע קרישתי, גם עבור אנשים עם הפרעת קרישה תורשתית ידועה.
תרופות נוגדות קרישה לעיתים מומלצות גם כטיפול מניעתי עבור אנשים עם מספר גורמי סיכון לקרישיות יתר, כגון במהלך הריון או לאחר ניתוח משמעותי. עם זאת, ההחלטה להציע טיפול נוגד קרישה מונע צריכה להיות מותאמת אישית לכל אדם בהתאם לרמת הסיכון שלו. אנשים עם קרישיות יתר תורשתית קלה, כגון פקטור V Leiden, לא בהכרח יזדקקו לטיפול נוגד קרישה מניעתי בהיעדר גורמי סיכון אחרים, כיוון שהסיכון הכולל שלהם לאירוע קרישתי הוא נמוך. מצד שני, נשים בהריון עם תסמונת אנטי-פוספוליפידית עשויות ליטול הפרין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) או אספירין במהלך ההריון על מנת למנוע סיבוכים קרישתיים. לבסוף, חשוב במידת האפשר להימנע ממצבים שעשויים לגרום לקרישיות יתר. הימנעות זו כוללת החלפת גלולות למניעת הריון לאמצעי מניעה אחר, הפסקת עישון והימנעות מחוסר ניידות ממושך.
מקורות:
Blood Clotting Disorders (Hypercoagulable States). Clevland Clinic
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה